入会申し込みフォーム
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申込日
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2017
2018
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2021
2022
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日 ※必須
氏名
※必須
年齢
※必須
性別
男
女 ※必須
続柄
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患者本人
患者の父
患者の母
患者の息子
患者の娘
患者のきょうだい
その他
※必須
住所
※必須
連絡のとりやすい電話番号（半角）
※必須
連絡のとりやすいE-mailアドレス（半角）
※必須
会員種別
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メンバー会員
サポーター会員
アドバイザー会員
※必須
会費
￥３，０００×
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口数 ※必須
支援の状況
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点字
拡大
白黒反転
移動介助
車椅子使用
その他
※必須
入会のきっかけ、配慮してほしい事柄など、ご自由にお書き下さい
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